特发性震颤与特发性帕金森病的关系

[第1楼 PID966] 2007-06-22 20:19 Sunset 写道:

特发性震颤与特发性帕金森病的关系

　　特发性震颤(essentialtremor，ET)是一种病因不明的运动紊乱疾病。常有家族史，呈常染色体显性遗传，故又称为遗传性震颤或家族性震颤；因其进展缓慢呈良性病程，也称之为良性特发性震颤。Rautakorpi和Marsden(1984)指出，ET常有以下临床特点:①有肢体和头的姿势性震颤或动作性震颤，无静止性震颤，即使有亦不明显；②没有与震颤有关的全身性和其它神经系统疾病，无帕金森病或小脑功能紊乱的病征；③未使用过任何会引起震颤的药物；④震颤频率常为5～8Hz；⑤乙醇和β-肾上腺素能受体阻断剂能控制震颤；⑥家族史可阳性。
　　鉴于特发性帕金森病(idiopathicparkinsondisease，PD)时有震颤(主要为静止性震颤，但也可呈现动作性震颤)病征，故临床上需与ET相鉴别，何况近年临床上屡有报告，有些病人早期表现为ET，经过若干年后，渐渐出现PD的典型病征，因而出现了ET可并发PD(combinationofETandPD,ET-PD)的概念。
　　关于ET与PD的相互关系，目前仍有争议。或认为ET是PD的早期病征，或认为经典的ET是PD的顿挫型，但也有认为就震颤而言，ET和PD是具有相似发病机制的两类不同疾病。本文就我科天津医科大学附属医院神经内科8年来所见ET、PD及ET-PD病例进行分析，并据此提出我们的观点。

1　临床资料
1.1　病例选择　ET(病程5年以上)83例，PD(以震颤为首发病征)247例，ET-PD11例。
1.2　诊断标准　对ET的诊断是参照Rautakorpi和Marsden的标准。部分病人做了T3、T4、血铜、铜氧化酶活力、尿铜、肝功能化验及CT、MRI的检查，结果均正常。
　　PD的诊断按1984年全国锥体外系疾病讨论会所提出的诊断标准，并除外帕金森综合征及附加症，其中大部分病例还作了CT检查，少数病例显示有脑萎缩。
　　ET-PD的诊断是参照Geraghty等和Jankovic所提出的标准，即在PD症状出现之前，已存在5年或5年以上的典型的上肢姿势性震颤和头震颤；饮酒和心得安治疗可改善症状；ET家族史可能阳性。
1.3　发病年龄　ET的发病年龄平均为34.3±1.4岁，PD的发病年龄平均为60.5±2.5岁，两者相比，ET发病年龄明显早于PD(P<0.001)。ET-PD组中ET的发病年龄平均为42.8±4.1岁，和ET组的34.3±1.4岁相比，P>0.05；ET-PD组中出现PD时的年龄平均为57.2±2.5岁，PD组则为60.5±2.5岁，P>0.5，均无统计学意义。另外，ET-PD组中出现ET和PD症状的间隔期平均为13.7年。
1.4　家族史　ET组83例中，23例家族中有震颤患者，占27.7%；而PD组247例中，仅有14例有阳性家族史，占5.7%。两组相比较，经卡方检验，P<0.005，表明阳性家族史在ET组十分突出。在ET-PD组中，3例的家族中有震颤史，占27.3%，其阳性率与ET组相似。
1.5　主要病征　①头震颤的发生率：头震颤是指头节律性左右或前仰后伸的震颤动作，不包括头面部局限性的震颤。ET组具有头震颤者32例，占38.6%，PD组仅5例，占2.0%，两组相比，P<0.005，表明PD患者很少有头震颤，而在ET病人却是十分多见的病征。ET-PD组头震颤者有5例(45.5%)，与ET相似。②肢体震颤的型式：ET组中单纯有姿势性震颤者76例(91.6%)；PD组中仅有30例(12.1%)，P<0.005，两者比较有高度显著性差异。ET组中肢体呈混合性震颤者(同时具有姿势性震颤和静止性震颤)仅7例(8.4%)，而PD组中则有80例(32.4%)，P<0.005，PD组明显高于ET组。单纯表现为静止性震颤者，ET组中无1例，而PD组中有128例(51.8%)，两者差别非常明显。ET-PD组在肢体震颤型式上，则以混合性震颤为主(63.6%)，与ET组(以姿势性震颤为主，占91.6%)和PD组(以静止性震颤为主，占51.8%)均有明显不同。
1.6　饮酒试验及药物疗效　ET组中有40例做过饮酒试验，症状减轻者为33例(82.5%)，与文献报道相符。70例曾用心得安30～160mg/日，21例服用扑痫酮187.5～750mg/日治疗，症状均有缓解。但其中5例服用扑痫酮者，因头晕、恶心、呕吐等副作用未能坚持。我们体会，与癫痫相比，ET患者服用扑痫酮出现副作用似更常见。在确诊为ET之前，29例曾服用安坦，8例服用过左旋多巴，但均无疗效。
　　PD组247例中，除5例有青光眼史(不宜服用安坦)，17例对金刚烷胺有副作用而未服用外，余均首选安坦6mg/日、金刚烷胺0.2g/日，其中96例在用上述药物后因症状控制不理想而加用美多巴375～1000mg/日；尚有58例加用溴隐亭5～10mg/日，经上述治疗后均可使PD症状有不同程度缓解。
　　ET-PD组中，4例行饮酒试验，其中2例症状有所减轻，尤其自觉姿势性震颤明显减轻。全部11例病人均用心得安治疗，症状都有不同程度减轻，但仅在联合应用抗帕金森病药物时效果才更明显。联合用药治疗的2例，曾因故分别停用心得安或抗PD药物，其病征因而有不同程度加重，这表明在对ET-PD的治疗上，上述两类药物应联合使用，缺一不可。

2　讨　论
2.1　ET和PD的关系　ET和PD均是常见的运动紊乱疾病，尤其在PD发病早期，两者极易混淆，有文献报告，误诊率可达25.0%，所以鉴别诊断是十分必要的。关于ET和PD之间的关系，有无内在联系，目前存在着3种观点：①ET是PD的早期病征；②ET是PD的顿挫型；③PD亦有姿势性震颤，它是ET和PD的重叠表现，这两种疾病有相似的发病机制，但实属两种不同的疾病。有报告ET有增加患PD的风险，ET病人患PD是普通人群患PD的18倍，60岁以上的ET病例的PD发生率是无ET人群的24倍。这表明ET病人有PD的易发倾向，而这种易感性有可能与遗传有关。
　　从本文的资料分析来看，完全支持第3种观点：ET和PD是两种不同的疾病。
　　有报告指出，ET发病先于PD，30岁以后ET患病率开始增加，50岁后患病率较高。本文ET病例，似与文献报告稍有不同，多数发病于青壮年(34.3±1.4岁)，但PD组发病年龄高达60.5±2.5岁，故从发病年龄上看，ET有别于PD。
　　据文献报告，20.0%～40.0%的ET病例可有家族史，本文ET阳性家族史者占27.7%，与文献报告近似。但PD组家族史阳性者仅占5.7%，两者差别明显，故有无阳性家族史，应有助于两者的鉴别。
　　就震颤而言，ET是以姿势性震颤为其特征，有时伴有动作性震颤，震颤在静止时消失。震颤主要见于上肢及头，也可累及语言，出现语言震颤，身体其它部位震颤则很少见，紧张及情绪激动时症状加重。本文ET组全部病例都有手的姿势性震颤，其中38.6%病例合并有头震颤，与有关文献报道相符。本文PD组则以静止性震颤为其特点，占其病例的51.8%。仅2.0%的病例合并有头震颤，更多的是口唇、下颌及舌部震颤。因此，肢体震颤是姿势性的还是静止性的，以及有无头震颤均是ET与PD相鉴别的要点。
　　酒精可以使ET症状减轻，但是，酒精能够使姿势性震颤减轻的机理尚不十分明确；酒精对PD之静止性震颤很少或没有作用，在实验性研究中，酒精可使PD症状更加恶化，可能损坏了纹状体的功能。药理观察提示，ET可能是多巴胺神经元和去甲肾上腺素系统活动过强所致，故β-肾上腺素能受体阻断剂可以改善其症状。本文病例中，用心得安治疗ET70例，其症状均有减轻，但对PD疗效则不明显；而抗胆碱能药物及左旋多巴对PD治疗有效，对ET无效。故饮酒试验及心得安治疗是否有效，是诊断ET并区别于PD的又一依据。如前所述，如果ET是PD的顿挫型或是PD的早期病征，则用相同的药物治疗理应同样有效。
　　总之，我们认为从发病年龄、有无阳性家族史、头震颤、肢体的震颤型式、是否存在除震颤以外的其它PD的主要病征、饮酒试验及心得安疗效等来看，都显示ET与PD有所区别，实属两类不同的疾病。
2.2　有关ET-PD的观点　近10年来，ET-PD的观点引起了人们的关注，研究ET-PD的文章时有报告。1985年Geraghty等报告，在130例病例中有25例(19%)为ET-PD，并提出了诊断ET-PD的条件。1989年Jankovic等在此基础上，又提出诊断ET-PD时，病人应先出现ET病征达5年或5年以上，而后再出现PD病征，若有ET家族史，则更支持ET-PD的诊断。鉴于ET往往伴有一些锥体外系或遗传性疾病，如痉挛性斜颈或进行性神经性腓骨肌蒌缩症，那么ET和PD伴发也就不足为奇了。
　　本文诊断ET-PD者计11例，占全部ET病例的13.25%，从而支持ET-PD的观点。从发病年龄来看，如前所列，ET-PD组的ET发病年龄与ET组的发病年龄及ET-PD组的PD发病年龄与PD组的发病年龄，均极为接近，无显著差别。再者，从PD组247例中找出与11例ET-PD在PD发病年龄及PD病程相匹配的20例PD病例，分别从头震颤、静止性震颤、姿势性震颤、肌强直、运动减少及姿势反射障碍等病征进行比较，除ET-PD组有5例头震颤外，余项均无明显差异。这些与Geraghty等的结论是一致的，说明ET-PD病人的PD病征表现与单纯PD病例毫无差别。因此，我们也认为ET-PD是两病并发，而不是有别于ET或PD的一类疾病。关于ET-PD的治疗，我们采用心得安和抗帕金森病药物联合应用，病人症状均得到改善，而单独采用其中的一类药物治疗，其疗效都不如联合用药理想，再次证明：ET-PD是ET和PD两种疾病的并发，而不是独立的一种疾病。

(原载《中华神经精神科杂志》1995年第2期)

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