帕金森氏病中抑郁的促发因素

[第1楼 PID2247] 2007-09-01 17:16 第一次 写道:

帕金森氏病中抑郁的促发因素

背景：在帕金森氏病（PD）患者中，抑郁是一种常见的问题。人们对其机制知之甚少。有人认为它的发生与神经化学改变有关。但至今仍不清楚为什么仅有一部分患者发生抑郁而另一些患者则否。在一以社区人群为基础的帕金森氏病患者样本的研究中，我们调查了疾病造成的客观损害、残疾、生活障碍对帕金森氏病伴发抑郁的作用。

方法：从一项统计帕金森氏病发病率的人群调查中抽取97例患者，每人完成一份Beck抑郁量表（BDI）。他们的临床及既往症状、并发症的情况由一名神经科医生提供。另外，医生和患者自己分别用Schwab & England量表对残疾程度作出评分，患者还完成生活质量调查表一份。

结果：19.6%的患者处于中重度抑郁状态（BDI ≥18）。更高的抑郁分值与疾病的进展、近期自觉的衰退、更高的运动不能评分有关。由神经科医生评估的残疾程度可解释抑郁分值差异的34%，自觉的认知功能损害和耻辱感与>50%的抑郁分值差异有关。

结论：帕金森氏病患者的抑郁与疾病的加重、近期的衰退和跌倒的发生有关。回顾性分析提示：患者自觉的生活障碍比实际上的残疾程度对抑郁有更大的影响。因此，治疗不仅要针对运动症状，还要考虑患者对自身疾病的感觉。

介绍

抑郁症在帕金森氏病患者中的发病率远高于未患病的同龄人。有人认为在许多病例中，抑郁的发病与神经化学改变有关。但机制不明，也难解释一部分患者发生抑郁而另一部分则否。抑郁与疾病严重程度、疾病病程、特异症状无明确关系。另外，抑郁也不随抗帕金森氏病药物治疗或外科治疗而缓解。因此，有人认为：个人和社会因素、患者对疾病的反应，在帕金森氏病抑郁中起重要作用。然而，残疾和个人社会因素仅能解释抑郁分值差异的50%不到。

世界卫生组织（WHO）推荐了一种用于评估慢性病对患者生活造成损害的模型。疾病引起的客观损害（如症状的出现与加重）可导致残疾——一种功能缺陷。疾病的客观损害和残疾均可引起生活障碍，它依赖于患者所处的社会及个人环境、所扮演的社会角色以及躯体和情感的特质。尽管生活障碍常源于身体损害带来的残疾，它也可直接源于身体损害而不伴任何残疾（例如：引起社交障碍的症状）。此外，身体的客观损害（症状的严重性）相同的患者，体会到的残疾和生活障碍的程度也许大不相同。一些调节因素（诸如人格特性或社会环境）在同等程度残疾或躯体损害的患者中，能减轻或加重功能上的障碍。尽管这些概念有重复，但它们可度量疾病影响的各个方面，并分别促使抑郁的发生。

在一以人群为基础的帕金森氏病患者样本中，我们调查了一些可能促发抑郁的因素。以WHO的模型为基本框架，我们评估了抑郁与帕金森氏病的运动及非运动性症状的关系、与相关残疾的关系（由医生用Schwab & England量表评定）、与患者自觉的生活障碍的关系（以生活质量量表，即QoL评分）。

方法

病例的确定

本研究是一项较大的以人群为基础的帕金森氏病流行病学调查的一部分。后者旨在区分不同类型的帕金森氏病。研究设计和病例选择的方案曾报道过。伦敦地区15家综合医院的病例接受了筛查，选出了拟诊或确诊PD的患者、50岁以后起病的震颤患者、曾经服过抗PD药物的患者。由于英国的卫生系统是以地方为单位组织的，故一家综合性医院的样本可以代表周边的地区。另外，综合性医院的医生在国家卫生服务中起“守门人”的作用，患者由他们进一步介绍至更专业的医生。所有参与者接受了半系统性的通科及神经科问诊和体检，在此过程中收集临床细节。具体病史摘自综合性医院医生的记录。帕金森氏病的诊断严格依据临床诊断标准。非典型的帕金森氏综合征、血管性帕金森氏综合征、药源性帕金森氏综合征及伴发痴呆的帕金森氏综合征被剔除。总共242例患者符合入选标准，入选率高达84%，其中124例为原发性帕金森氏病。

工具

临床评估包括：Hoehn & Yahr疾病严重程度量表、单一化帕金森氏病分级量表（UPDRS）、Schwab & England残疾量表及明尼苏达精神状态测验表（MMSE）。所有的患者需完成问卷并寄回。这份问卷包括：Beck抑郁量表（BDI，广泛使用的含21条内容的量表）及PDQ-39（帕金森氏病特异性的生活质量问卷）。PDQ-39包含39个问题，每个问题有5个备选答案，从中可得出8个项目的评分，这8个项目包括：运动能力、日常活动、情绪健康、耻辱感、社会支持、认知、交流及躯体不适，加起来可得到一个综合指数。最高的100分与最差的状况相对应。在BDI（0－63分）上，更高的得分意味着更严重的抑郁，中重度抑郁的界限为18分（≥18分意味着中重度抑郁）。在完成问卷当天，患者还被要求比较12个月之前与目前的综合健康水平（如更好、相同、更差）。

统计分析

对有关帕金森氏病症状及并发症的临床病史和信息进行了分析以研究其对抑郁评分的影响。另外，还调查了抑郁评分与生活质量问卷答案的关系。运动不能评分由UPDRS中的第19及第23－26项得分累加而成，震颤评分由第20、21项得分累加而成。震颤为主的帕金森氏病亚型定义为震颤与运动徐缓的评分比值（由UPDRS运动量表及病史评分）≥0.5。少动强直亚型的该比值<0.5。生活质量总分根据相应的算法得出。数据变量的正常范围及均匀性都经过检验。平均值间的比较通过变量的单因素分析进行，变量间的关系由Pearson分级相关法计算。分类数据均通过卡方检验及Fisher检验。P<0.01认为有显著性意义。各个独立因素对抑郁评分的影响通过逐步多元回归计算（以P<0.05为有显著性意义）。

结果

124例患者中有97人（78%）寄回了调查表。平均年龄73（SD 11.3）岁，平均病程5.8（SD 4.9）年，平均发病年龄67.6（SD 12.5）岁。男性50名，女性47名。平均Hoehn & Yahr评分为2.4（SD 0.9）分，平均MMSE为27.5（SD 3.6）分，平均PDQ-39得分为30分（SD 19.3）。17名（18%）患者的MMSE分值低于25分。回信者及未回信者在年龄、病程、性别、Hoehn & Yahr评分、Schwab & England评分及MMSE评分上无统计学差异。

抑郁的程度

样本的平均BDI评分为12（SD 10.5；从0－54分不等）分。97名回信者中，35人（36.1%）有轻度抑郁（BDI：9－17分）、10人（10.3%）有中度抑郁（BDI：18－23分）、9人（9.3%）有重度抑郁（BDI> 24分）。因此，19.6%的患者处于中重度抑郁状态。

WHO的疾病损害、残疾、生活障碍模型

为检测这一模型解释帕金森氏病患者抑郁评分的真实性，我们对本研究中使用的各种量表轮替进行了一项因子分析。结果得出两个独立的成分，每一成分可解释34%的总变量。因子1包含了所有有关疾病损害和残疾评估的0.70－0.88（Hoehn & Yahr评分、运动不能评分、震颤评分、MMSE评分）。因子2包含了所有有关生活障碍评估的0.51－0.82（包括PDQ-39中的所有项目除了日常生活活动这一项，因子1可解释后者的0.56）。因此，用因子1来反映疾病损害和残疾，用因子2来反映生活障碍似乎是正确的。

抑郁与患者及疾病特点的关系
Pearson相关性揭示了更高的抑郁评分与更重的病情（Hoehn & Yahr量表，r=0.36，p<0.001）、更高的运动不能评分(r=0.37 p<0.01)之间有中度的非常明确的相关关系。还发现更高的抑郁评分与更高的震颤评分之间有相关趋势(r=0.25，p<0.05)，但与年龄(r=-0.02，p=0.9)、起病年龄(r=-0.07，p=0. 6)、或病程(r=-0.02，p=0.8)无关，即使对疾病的严重程度加以控制后亦然。通过一元变量分析，发现那些反映最近健康衰退（p<0.001）及发生跌交(p<0.01)患者的抑郁评分明显较无上述症状者高（表1）。少动强直亚型(p<0.05)、姿位平衡障碍(p<0.05)、MMSE评分<25(p<0.05)、自述幻觉(p<0.05)、有僵硬感(p<0.05)、灵巧性(p<0.05)及言语功能受损(p<0.05)者倾向于有更高的抑郁分值。相反，性别(p=0. 1)、起病年龄小于或大于55岁(p=0.9)、目前年龄小于或大于60岁(p=0.8)、有无震颤(p=0.4)或强直 (p=0.6)、自觉运动障碍(p=0.5)、波动现象(p=0.3)、左旋多巴效应(p=0.4)对抑郁评分影响不大。

一部分帕金森氏病患者在疾病早期即处于中重度抑郁状态。然而，90%以上抑郁评分>18的患者的Hoehn & Yahr分级为3、4或5。BDI评分≥18者，有更明显的姿位平衡障碍（UPDRS运动评分，P<0. 001），更频繁的近期健康衰退主诉（p<0.005）， MMSE评分更低(p<0.01，表2)。MMSE评分≤24分的患者中，47%的BDI评分≥18分，而MMSE评分≥25分者中仅有14%。抑郁和非抑郁的患者中，年龄(p=0.7)、性别(p=1.0)、起病年龄(p=0.2)、震颤(p=0.6)、强直(p=0.9)、少动(p=0.1)、病情波动(p=0.3)、运动障碍(p=0.3)、幻觉(p=0.1)、社会经济状况(p=0.2) 及居住条件(p=0.3)无显著差异。

抑郁与残疾的关系

由临床医生（p=0.002）或患者自己(p=0.0001，表1：与抑郁评分明显升高的相关因素


表2)的评分可以发现：BDI≥18分者的残疾评分明显高于BDI<18分者。抑郁分值随着Schwab & England评分分值的下降而上升，提示：残疾越重，抑郁越重。无论由医生(r=-0.57，p<0.0001)或患者 (r=-0.60，p<0.0001)评估皆是如此。医生与患者对残疾的评估(Schwab & England量表)有很强的关联（r=0.89，p<0.0001）。然而，BDI≥18分的患者比医生更易高估自己的残疾程度，而BDI<18分的患者则无此情况（双因子混合ANOVA F(1，95)=15.3，p<0.001）。

抑郁与健康状况自评的关系

通过PDQ-39测评显示，抑郁评分与认知损害的主观感觉联系最密切(r=0.67，p<0.0001)。抑郁评分也与生活质量的其他方面明显相关，与社会支持减少的相关性较弱(r=0.32，p<0.01)。BDI≥18分的患者，生活质量各个方面的得分显然更差（表2）。即使对残疾程度(医生评定的Schwab & England量表)加以控制，BDI得分也与生活质量的各个方面相关，只是相关性较弱。

帕金森氏病伴发抑郁的预测因素：多元回归分析

为查明对抑郁影响最大的因素，我们将所有与
抑郁评分有显著或相当关联的因素或引起抑郁评分显著变化的因素进行了一系列多元回归分析。在关于WHO模型的上文中，我们对疾病损害、残疾、生活障碍的评估方法分别进行了分析。首先，评估疾病损害的参数（Hoehn & Yahr分级、运动不能评分、姿位平衡障碍、MMSE评分和近期健康衰退）被分析；第二，残疾评分（由患者或医生用Schwab & England量表评分）被独立分析；第三，以生活质量作为独立变量进行逐步多元回归以明确生活障碍的具体哪方面与抑郁最有关；最后，用疾病损害、残疾及生活障碍三者的评估工具进行综合回归分析，以明确抑郁症最终的预测因素是什么。

疾病特征——损害的程度

疾病的严重程度（Hoehn & Yahr量表）可解释19%的BDI评分差异，自觉近期健康衰退可解释另外的11%，两者共解释了抑郁评分差异的28%（调整后的R 2=0.28，p<0.001）。此外，无其他疾病相关因素或患者特征有助于抑郁的预告。

残疾

残疾由临床医生用Schwab & England量表评分，可解释抑郁差异的34%（P<0.0001）。若单由患者评分，则可解释抑郁差异的51%(p<0.0001)。
生活质量

以生活质量各方面的得分进行多元回归，发现认知、情绪健康、耻辱感、日常活动（PDQ-39）方面的损害，在66%的患者中对抑郁有预示价值（p<0. 0001）。去除情绪健康这一项后，主观认知损害（调整后的R 2=-0.47，p<0.0001）及耻辱感（R2变值=0. 08，p<0.0001）仍可预测53%的抑郁评分差异。

综合：疾病损害、残疾及生活质量

当疾病损害、残疾及生活质量评分（除去情绪健康这一项）均参与逐步回归分析时，认知功能损害（调整后的R 2=0.47，p<0.0001）和耻辱感（R2变值 =0.08，p<0.003，PDQ-39）、医生评估的残疾程度（R 2 变值=0.05，p=0.006）及患者近期衰退的主诉（R 2变值=0.04，p=0.014）可解释60%的抑郁评分差异。

讨论

帕金森氏病中抑郁的流行情况

在一以人群为基础的样本中，BDI≥18分的中重度抑郁见于19.6%的帕金森氏病患者。不同的临床试验、不同的测评工具，抑郁症的发病率大相径庭，但在唯一一项具有可比性的瑞典试验中，以同样的量表和分界线得出了24%的相似结论。尽管作者仅将其样本中7.2%的患者诊断为重度抑郁症。测量帕金森氏病患者的抑郁程度和检验各项因素对抑郁的作用时，BDI是一合适的工具。首先，它应用广泛，在帕金森氏病患者中反复被证实是有效的；第二，它能对抑郁程度定量；第三，它的有效性和内部一致性使帕金森氏病患者和对照组具有可比性。

促使帕金森氏病发生抑郁的因素

我们使用了WHO的疾病损害、残疾和生活障碍模型以调查促使帕金森氏病发生抑郁的因素，尽管这些概念明显重复，但疾病损害反应了客观测定的临床症状和体征，而残疾测定了个体在其自身环境中的功能状态，生活障碍依靠患者的主观感觉，这种感觉源自疾病对生活的冲击，并受到一系列个人、社会和习俗因素的影响。因此，每条概念在评估帕金森氏病对个人的影响时都有独特的一面，对理解帕金森氏病伴发抑郁症也起到不同的作用。为了检验这一模型的有效性，进行了一项运用多种量表的因素分析，并证实了两个独立因子的存在：其一与疾病损害和残疾的度量有关；其二与生活障碍的度量有关。残疾并不能完全脱离疾病损害而成为一个独立的因子。 Hoehn & Yahr分级和评价躯体功能的Schwab & England量表间存在很强的关联，不难想象它们与同一因子有关。然而，Schwab & England量表是评估残疾程度所用的唯一量表，若应用其他一些评估残疾的量表，可能会引出第三个独立的因子。

在疾病客观损害的评估中，疾病越严重，抑郁评分就越高，但抑郁症的发病率呈现2种分布模式：一部分患者一起病就发生抑郁（Hoehn & Yahr分级为1.5），更多患者在疾病后期（Hoehn & Yahr分级4和5）发生抑郁。这一结果在以前也曾有类似报道，提示患者确诊后不久发生反应性抑郁；在适应了疾病缓慢进展的病程后抑郁症得到改善，治疗初见效果后帕金森氏病的特征有所减轻；后随疾病的发展、药效的衰退抑郁症复发。

与以往的报道一致，少动强直亚型和有认知功能障碍的帕金森氏病患者与无上述特征的患者相比更易患抑郁。另外，有姿位平衡障碍和近期健康衰退的患者抑郁评分更高，而年龄、发病类型、性别、症状波动的有无和发生年龄、运动障碍总的来说并不影响患者的情绪。

然而，疾病造成客观损害的评估只能解释抑郁分值差异的一小部分(28%)。疾病客观的严重程度(Hoehr & Yahr分级)只能解释抑郁分值差异的19%，与以往报道接近。上述这些较为一致的结果提示：情绪障碍的发生也许是由一种独立于帕金森氏病运动障碍的机制决定的。

尽管没有其他疾病相关因子对预测抑郁有作用，但患者对近期健康衰退的主诉可进一步解释抑郁分值差异的11%。在这次有代表性的研究中，我们并未对疾病随时间的进展加以客观的评估，而自觉运动症状的加重可受抑郁患者消极情绪的影响。因此，直接影响不能确切的得出。然而，过去也有研究认为健康衰退是帕金森氏病发生抑郁的重要因素，与本研究相符，其他对于慢性病的研究也认为进展性病程与更高的抑郁评分有关。
另一方面，医生对患者残疾状况的评估与抑郁有很强的关联，是本研究中预测帕金森氏病患者发生抑郁最有力的单项因子。它能解释抑郁评分差异的34%，比以前的研究结果高出两倍以上。可以料想，患者对自身残疾状态的评估与抑郁分值有更强的关联，但患者消极的抑郁感情色彩同样影响结果的准确性。与无抑郁者相比，抑郁患者对自身残疾状况的评分明显高于医生，这一现象也支持这一点。然而，在医生对病情的评估中并无这一影响。

本研究中，尽管残疾是预测抑郁最有影响的单项指标，但患者对自身残疾的判断能最好地预测抑郁的程度，能解释抑郁分值差异的50%以上。同样，自觉生活质量不良还反应了抑郁患者的消极情绪，因此，抑郁也许影响患者对自身生活质量的评价而并非后者对前者产生影响，但这也不是全部的解释。在健康及生活质量的主观评价中，运动功能受损是通过PDQ-39中的运动和日常活动这两项来评估的，与抑郁的相关性最小；而患者认知功能受损和耻辱感的主诉则对抑郁更有影响。尽管作用效果恰相反，但抑郁的帕金森氏病患者对生活质量的评价低于非抑郁的帕金森氏病患者，认知受损和社会耻辱感对抑郁的发生作用更大，较躯体损害对患者更重要。

本研究有几个缺陷。抑郁症通过BDI来评分，而没有采取定式精神科评估方法。因此，发病率的高低实际上是与患者自己评分的高低更相关，而并不是实际出现的抑郁症状。因自我评估可能不可靠，特别在发狂患者中。另外，在本研究中，社会功能、社会联系和其他社会、经济、个人和习俗问题并未评估。由于这些因素可能在抑郁发生中起重要作用，所以如果考虑上述因素，则可解释更多的抑郁分值差异。

总而言之，在本研究中，帕金森氏病伴发的抑郁是多因素作用的结果，客观躯体损害仅能解释相对较小部分的抑郁分值，而功能残疾可解释更大部分的抑郁分值差异。但抑郁最好的预测指标是患者的生活障碍，它是由与健康相关的生活质量量表评估的，可预测抑郁分值差异的50%（见图1）。抑郁与患者主诉的障碍有很强的联系，而与疾病的严重程度联系较小，这支持了“抑郁至少部分是疾病对个体生活质量冲击引起的反应”。相反，Tandberg等的研究认为抑郁根本上是大脑功能障碍的结果。然而，在他们的研究中，评估个人和社会因素的唯一参数是疗养院的因素，并未考虑患者自身的感受。所以我们建议，不必在生化改变引起抑郁这一点上争论，患者自身所处的环境和感受也影响抑郁的发生。抑郁和非抑郁患者在临床表现上的差别（表1）强调了这一模型的复杂性，并提示一些亚型（如姿位平衡障碍或认
图1：帕金森氏病中疾病损害、残疾和生活障碍对抑郁的促发作用

知功能受损）患者可能更易患抑郁。

总之，我们发现有认知损害、姿位平衡障碍、近期健康衰退的帕金森氏病患者比没有上述症状者，更易报道自己有中重度抑郁。然而，帕金森氏病患者的抑郁是多因素作用的结果。除了公认的生化改变对帕金森氏病患者的抑郁发生有作用外，患者的生活障碍（如疾病对他们生活的冲击）似乎比疾病的严重程度和症状损害的程度更重要。所以，重视有抑郁的帕金森氏病患者的社会个人环境、患者的期望和感觉很重要。不仅仅要治疗帕金森氏病的运动症状，还要独立治疗抑郁症。

[第2楼 PID2247] 2012-08-20 19:27 Robot :

帕金森氏病中抑郁的促发因素 相关