合肥出台职工基本医保两项新规定

[第1楼 PID3611] 2008-04-27 09:06 农民 写道:

合肥出台职工基本医保两项新规定

合肥出台职工基本医保两项新规定
今年6月1日起将施行
稿件来源：合肥晚报 作者：佘军
为保护参保人员的合法权益，避免不合理的医疗支出，降低住院率，保障大病人员的医疗需求，提高门诊特殊病的待遇水平，维护医保基金的安全。日前，市政府分别转发市劳动保障局《关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关问题的通知》、《关于规范合肥市城镇职工基本医疗保险乙类药品自付比例的通知》。新政策将于今年６月１日起施行。
门诊特殊病政策调整
扩大特殊病门诊病种范围。在原冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后等八种病的基础上，根据我市参保人员患病情况，将帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等３种疾病纳入特殊病门诊范围。
调整特殊病鉴定办法。参保人员患有上述１１个病种之一需门诊治疗的，由本人填写《基本医疗保险特殊病种门诊申请表》，并附近期相关病历和医学检查报告，报市医疗保险管理中心，由市医疗保险专家咨询委员会按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定，符合条件的发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。鉴定每季度组织一次。
选择定点医疗机构门诊治疗。享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个医疗年度内只可就近选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。因特殊病的病情恶化需住院治疗的，住院当月或次月不享受特殊病门诊待遇。
定点医疗机构与患者实时结算。享受门诊特殊病医疗的参保人员在门诊治疗所发生的符合《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目》的费用纳入特殊病门诊统筹支付范围。定点医疗机构应采取实时结算的方式与患者按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，结算特殊病门诊治疗费用。
统筹基金起付标准。享受门诊特殊病医疗的参保人员在门诊治疗的统筹基金起付标准与住院分别计算。从２００９年起一个年度内门诊特殊病统筹基金起付标准，在职职工为６００元，退休及工龄满３０年在职职工为４００元。在社区卫生服务中心定点治疗的门诊特殊病统筹基金起付标准减半。
年度医保基金最高支付限额。按照特殊病不同病种设定年度医疗保险基金最高支付限额，由定点医疗机构在医疗保险基金最高支付限额以下统筹使用。超过医疗保险基金最高支付限额的医疗保险基金不再支付。（１）肾透析特殊病门诊治疗费用（含透析并发症治疗费用）年度医疗保险基金最高支付限额为６万元。（２）肾移植术后特殊病门诊治疗费用（含并发症治疗及骁悉、百令胶囊费用）年度医疗保险基金最高支付限额为６万元。（３）冠心病、高血压三期、糖尿病等三种特殊病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为２４００元，退休及工龄满３０年在职职工为３０００元。（４）肝硬化、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等四种特殊病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为２０００元，退休及工龄满３０年在职职工为２４００元。（５）恶性肿瘤门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额，在职职工为４０００元，退休及工龄满３０年在职职工为４５００元。（６）精神病门诊治疗费用年度医疗保险基金最高支付限额为２０００元。（７）同时患有多种特殊病的，以支付限额最高的病种为基数，根据特殊病治疗用药的关联性，适当增加支付限额标准。其中：同时患有高血压、冠心病的，以高血压门诊治疗费用年度最高支付限额为基数，按照冠心病门诊治疗年度最高支付限额的３０％增加支付限额；同时患有其他多种特殊病的，以其中年度支付限额最高的病种费用为基数，每增加一个特殊病种，按该病种年度最高支付限额的６０％依次增加支付限额。
市医保中心与定点医疗机构结算医保基金支付费用。享受门诊特殊病医疗的参保人员门诊治疗费用中属医疗保险基金支付的费用，由市医疗保险管理中心按有关规定与定点医疗机构结算。其中：肾透析特殊病门诊治疗费用和肾移植术后特殊病门诊治疗费用节余由定点医疗机构统筹使用。
市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目和用药目录详见《合肥劳动保障网》ｗｗｗ．ａｈｈｆｌｄ．ｇｏｖ．ｃｎ。
乙类药品管理政策调整
对１９１８种乙类药品分别设定０％－５０％的个人先付的自付比例。其中：０％的有２６１种（西药２４８种、中成药１３种），１０％的有８９９种（西药４６０种、中成药４３９种），２０％的有５８１种（西药２４０种、中成药３４１种），３０％的有１４１种（西药８４种、中成药５７种），４０％的有２２种（西药１７种、中成药５种），５０％的有１４种（西药９种、中成药５种）。药品目录及个人先付的自付比例详见《合肥劳动保障网》。
为确保参保人员从６月１日起能享受新政策带来的实惠。市劳动保障局于４月２２日召开了各定点医疗机构会议，就政策调整后定点医疗机构的医疗保险信息系统、药品目录、结算系统的调整等工作进行了布置，要求各定点医疗机构积极做好工作，为广大参保人员服务。
按照市委、市政府对城镇职工基本医疗保险政策调整“软着陆”的指导思想，我市医保政策将根据实际不断进行调整。

[第2楼 PID3611] 2012-08-20 19:27 Robot :

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