参保职工住院最高可报2.5万元

[第1楼 PID5609] 2009-05-23 23:23 Sunset 写道:

参保职工住院最高可报2.5万元

　　家住宜春中心城区的退休教师周先生来电反映，他看到前段时间本报刊发了解读《宜春市城镇居民基本医疗保险试行办法》的文章后，也想了解宜春市城镇职工医疗保险方面的一些政策规定，比如参保人员统筹金起付标准是多少？住院治疗报销的比例是多少？最多可报销多少医疗费？等等。
　　

以下是被引用的内容:

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记者从宜春市劳动和社会保障局了解到，该市曾于2000年初出台了《宜春地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（宜署发[2000]5号）；去年宜春市政府对该市城镇职工基本医疗保险制度的相关条款进行了修改，出台了《宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法》。《办法》自2009年1月1日起施行；原《方案》同时废止。现就《办法》中参保职工所关注的主要内容予以解读，供大家了解。

　　关键词：参保对象

　　《办法》明确，建立全市统一的基本医疗保险制度和医疗保险基金的筹集方式与基本结构，医疗保险基金暂实行市及县（市、区）分级管理。

　　本市范围内所有用人单位（含中央、省属单位），包括企业（国有企业、集体企业、股份制、外商投资、私营、农垦企业和军队所属企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位（以下统称用人单位）及其职工（含符合国家规定的退休人员）都必须参加基本医疗保险。

　　参加城镇职工基本医疗保险实行属地管理，其费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。

　　关键词：缴费比例

　　医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按照国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。该基金由社会统筹基金和个人账户资金两部分组成。

　　全市所有用人单位为在职职工缴纳的基本医疗保险费定为本单位上年度在职职工工资总额的6%。职工缴费基数不得低于全市上年度职工月平均工资。

　　退休人员由用人单位以上年度退休金或养老金总额为基数，按6%的比例缴纳基本医疗保险费；在职职工个人缴费为本人上年度工资总额的2%，由用人单位从职工工资中代扣代缴。

　　企、事业单位改制（含企、事业单位撤销、出售、拍卖、破产等）时，由企、事业单位主管部门或改制工作组从改制清算资产中按省、市有关文件规定，一次性缴纳职工（含退休职工）10年的基本医疗保险费。

　　关键词：按月缴费

　　《办法》规定，用人单位必须按规定的缴费比例，按月缴纳医疗保险费，由医疗保险经办机构委托开户银行代为扣缴，用人单位不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，医疗保险经办机构按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹基金；对逾期2个月未缴费者，暂停其单位职工医疗保险待遇，其在职职工和退休人员发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

　　用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请，医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为3个月，缓缴期满后应如数补缴医疗保险费，缓缴期内，免缴滞纳金。

　　职工因调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系，原单位应收回其医保有关证件，交医疗保险经办机构办理转移、保管、注销手续。

　　关键词：个人账户

　　职工个人缴纳的医疗保险费全部纳入其个人医疗账户。用人单位为职工缴纳的医疗保险费按下列年龄段划入个人医疗账户：45岁以下（含45岁）的按本人缴费工资的1.2%记入；46岁至退休年龄的按1.5%记入；退休人员按本人年退休金或养老金的3.6%记入。

　　个人账户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，但只能用于基本医疗费用支出，不得提取现金或挪作他用。职工工作变动，个人账户随之转移。

　　医疗保险基金在扣除记入个人账户后的部分，记入社会统筹医疗基金，由医疗保险经办机构管理。

　　关键词：起付标准

　　职工个人账户基金用于支付本人门诊基本医疗费用，不足部分由职工个人自负。需长期门诊服药治疗的特殊慢性病人［恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）、二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植（尿毒症）］的门诊医疗费，经医保经办机构审批后，可在统筹基金中按规定支付。

　　按《住院病种目录》住院或者紧急抢救医治的医疗费用主要由统筹基金支付，个人仍需负担其中一定比例的医疗费，具体按下列办法办理：

　　住院与紧急抢救治疗，个人先支付一定的起付标准医疗费，然后再进入统筹基金按规定支付。一个参保年度内统筹基金起付标准依据本市上年度社会平均工资、参保人员就诊医院级别及住院次数确定，并由市劳动保障行政部门每年量化公布一次。2009年参保人员统筹基金起付标准为：

　　在职参保人员在三、二、一级定点医疗机构住院的起付标准分别为700元、500元、350元；退休参保人员在三、二、一级定点医疗机构住院的起付标准分别为420元、300元、210元。

　　参保人在未定等级的定点医疗机构住院的起付标准，按照上述二级定点医疗机构起付标准执行。

　　参保人在一个参保年度内多次住院的，第一次住院的起付标准按照上述标准执行，第二次住院的起付标准为第一次住院起付标准的50%，从第三次住院开始不设住院起付标准。

　　关键词：支付比例

　　在一个参保年度内，参保人在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，按照“分段计算,累加支付”的原则,由统筹基金分段按下列不同比例支付：

　　起付标准以上至5000元，统筹基金支付82%，本人自付18%；5001元至10000元，统筹基金支付90%，本人自付10%；10001 元至15000元，统筹基金支付94%，本人自付6%；15001元至统筹基金最高支付限额，统筹基金支付97%，本人自付3%。

　　退休人员住院医疗费用，起付标准以上至最高支付限额以下个人分段负担的比例为在职职工的60%。

　　当年由统筹基金支付的最高医疗费限额，根据本市经济社会发展水平和统筹基金节余情况，由市劳动保障行政部门每年量化公布一次（2009年最高支付限额为25000元）。

　　关键词：自费规定

　　按照保障基本医疗的原则，经医保经办机构审批由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗与转诊转院，住院使用乙类药品，个人需先自付其中一定比例的费用，然后再按上述规定办理。

　　凡病情确需使用大型仪器设备检查，单项检查费用在200元以上者和使用限制性贵重进口药品者，该项费用本人先自付20%。

　　安装各种国产人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等金属材料），个人先自付20%。安装进口人造器官和体内置放材料的费用，按同类别的国产价格报支，超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担。

　　经审批，本市参保病人转往非定点医疗机构者，个人先自付8%；转往省级定点医疗机构（含省内异地定点医疗机构）者，个人先自付15%；转往省外定点医疗机构者，本人先自付20%，核报结算时，其医疗费用应提交住院费用清单、发票和出院小结等资料。

　　参保人住院期间使用《江西省基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的，其费用个人先自付15%。

　　关键词：异地就医

　　常驻外地的在职参保人员和异地居住的退休人员应在驻地就近指定1-2所定点医院就医，并向当地医疗保险经办机构备案，其住院、特殊慢性病门诊的医疗费用由医疗保险经办机构按转诊转院和异地就医有关规定予以报销。

　　因公出差和探亲人员，确因急病在出差探亲地发病住院所发生的医药费用，由本人所在单位持该职工住院费用清单、发票和出院小结等资料到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

　　中央、省属单位及原享受医疗待遇较高的地方企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，可以为参保职工建立补充医疗保险。筹集补充医疗保险费一般控制在本单位职工工资总额的4%以内，并可以从职工福利费中列支。参保职工因自负医疗费而影响基本生活的，由职工所在单位从福利费中给予特殊困难医疗补助。

　　关键词：拒付范围

　　《办法》明确，下列情况不属于基本医疗保险支付范围：未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外）；因工（公）负伤、职业病；出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等所发生的医疗费用；按照有关规定应当自费的医疗费用。

　　关键词：定点管理

　　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

　　经批准取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，由市劳动保障行政部门统一颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书及标牌。

　　取得定点资格的医疗机构和零售药店，应公布医疗保险政策、管理办法、办事制度和收费标准，同时必须配备基本医疗保险微机管理系统终端，并与医疗保险经办机构联网运行。

　　各定点医疗机构须按照城镇职工基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定，为参保职工提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则，各种自费药品和诊疗项目须事先经参保职工本人或家属同意并签字。凡乱用药和乱检查（包括未经本人或家属同意并签字的）所发生的医疗费用，一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。

　　参保职工在定点医疗机构住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按《办法》规定的支付标准，医疗机构先行垫付可支付部分，参保职工支付个人应自付部分。

　　关键词：责任追究

　　《办法》规定，参保人有下列行为之一，医疗保险经办机构应向直接责任人追回所发生的医疗费用，并暂停参保人员基本医疗保险待遇一年，情节严重者，移交有关部门按规定处理。

　　一、将本人《医疗保险证》转借他人就诊；二、持他人《医疗保险证》冒名就诊；三、私自伪造、涂改处方、费用单据而多报冒领。

　　用人单位有下列情况之一，医疗保险经办机构除向用人单位追回经济损失外，并按有关规定处理：少报、漏报、瞒报工资总额；将患有较严重慢性病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理医疗保险；向医疗保险经办机构提供虚假凭证的。

　　定点医疗机构及其工作人员存在不合理用药、检查、治疗、收费等违反基本医疗保险规定的行为，医疗保险经办机构将按相关规定处理。定点零售药店存在允许用医保IC卡购买生活用品、化妆用品、保健用品等违规行为，医疗保险经办机构除扣回不应由个人账户支付的费用外，定点零售药店还须按医保协议规定承担相应的责任。

　　关键词：其他规定

　　《办法》指出，离休人员不纳入基本医疗保险范围，实行医疗费单独统筹管理，医疗费用仍按有关规定和资金渠道解决。

　　二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构管理。

　　因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本实施办法之内。　

　　来源：宜春新闻网　　２００９.０５.２３
　　出处：http://www.newsyc.com/xwzx/ycxw/gdxw/2009_5_23/420836.shtml

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