解读《宜春市城镇居民基本医疗保险试行办法》

[第1楼 PID5390] 2009-04-15 22:52 Sunset 写道:

解读《宜春市城镇居民基本医疗保险试行办法》

　　为进一步建立健全全市多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，宜春市政府于本月初出台了《宜春市城镇居民基本医疗保险试行办法》，并已施行；宜春市政府于2007年4月16日制订的《宜春市城镇居民基本医疗保险暂行办法》同时废止。
　　

以下是被引用的内容:

---

关键词：基本原则

　　《办法》指出，建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下基本原则：坚持低水平、广覆盖的原则；医疗保障水平与当地经济社会发展水平及各方承受能力相适应；以家庭（个人）缴费为主、政府适当补助的原则；坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则；坚持以收定支、收支平衡并略有节余的原则；坚持以大病统筹为主、门诊费用适当补偿的原则；坚持属地管理的原则。

　　关键词：范围层次

　　宜春市凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险。其中，成年居民是指未享受城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；未成年居民是指年龄在18周岁以下的居民或年龄在18周岁以上仍在本市范围内全日制学校就读的学生。

　　城镇居民基本医疗保险以县（市、区）为单位统筹，实行属地管理。市中心城区除市以上（含市直）单位管理的大、中、小学学生、各类职业学校学生和幼儿园儿童参加市本级统筹外，其他居民集中在户籍所在地参保。

　　关键词：保费标准

　　城镇居民基本医疗保险实行家庭（个人）缴费为主，政府适当补助和其他筹资渠道相结合的多渠道筹资机制。

　　该市保费筹资标准为：成年居民每人每年不低于190元，其中财政补助100元、个人缴费不低于90元；未成年居民每人每年不低于90元，其中财政补助60元、个人缴费不低于30元。各统筹地区如发生城镇居民基本医疗保险基金超支，可适当提高筹资标准，并报同级人民政府批准执行。

　　关键词：全补对象

　　《办法》规定，符合以下条件的城镇居民，个人缴费部分由财政全额补助：低保居民参加城镇居民基本医疗保险的；未参加城镇职工基本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工，以及重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的；赣府厅发[2007]17号、100号规定的退役士兵，已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的。

　　关键词：如何参保

　　成年居民和未在校就读的未成年居民的基本医疗保险年度为每年的元月1日至12月31日。新参保居民在每年3月20日前缴纳当年的医疗保险费，已参保居民在每年12月20日前缴纳下一年度的医疗保险费。

　　参保时以家庭为单位到户籍所在地社区（居委会）、街道（乡镇）劳动保障事务所或当地医疗保险经办机构办理申报、登记、缴费等手续，并提供家庭户口原件及复印件，近期免冠彩照两张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险的成员，凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证原件、IC卡，不再办理参加城镇居民基本医疗保险。

　　未成年居民中的大、中专院校、各类职业学校和中、小学校在校学生及幼儿园儿童的基本医疗保险年度为每年的9月1日至次年的8月31日。以学校（幼儿园）为整体，由学校（幼儿园）凭其学籍（幼儿凭入园卡）、身份证及其复印件、近期免冠彩照两张，在每年10月1日前统一到统筹地区医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。享受原公费医疗待遇的大专院校学生的医疗费，由财政直接拨付给当地医疗保险经办机构财政专户。

　　参保者自缴费后的下月起享受基本医疗保险待遇。已参保城镇居民必须按每年规定的时间连续缴费，不得中途退保和选择性参保。

　　关键词：医疗待遇

　　从城镇居民基本医疗保险基金中每人每年按筹资标准15%的比例划入，建立基本医疗保险门诊家庭（个人）账户，由家庭成员共同使用，门诊家庭（个人）账户的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用和继承，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。

　　按筹资标准划入门诊家庭（个人）账户后的剩余部分作为基本医疗保险统筹基金，用于特殊慢性病病种门诊、住院补偿、未成年居民意外保险。

　　参保家庭成员门诊发生符合规定的医疗费用由门诊家庭（个人）账户予以补偿，用完为止。门诊费用的补偿总额不得超过家庭（个人）账户资金总额。

　　关键词：费用补偿

　　参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

　　住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构确定。成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为：一级定点医疗机构150元、二级定点医疗机构350元、三级定点医疗机构550元；第二次住院分别为：一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构300元；从第三次住院开始不设个人住院起付标准。未成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为：一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构 300元；从第二次住院开始不设个人住院起付标准。

　　参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下的，按照以下比例承担：一级定点医疗机构，统筹基金支付75%、个人承担25%；二级定点医疗机构，统筹基金支付60%、个人承担40%；三级定点医疗机构，统筹基金支付40%、个人承担60%；省及省外医院，统筹基金支付30%、个人承担70%；

关键词：特殊病种

　　城镇居民患有城镇职工基本医疗保险规定的特殊慢性病［恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）。二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植（尿毒症）］，可按城镇职工基本医疗保险规定程序审核办理特殊慢性病证。

　　凡在定点医疗机构发生符合规定的特殊慢性病种门诊医疗费，一类慢性病［恶性肿瘤、脑瘫症、精神病、系统性红斑狼疮、肾移植（尿毒症）］在一个参保年度内起付标准以上、5000元（最高限额）以下的医疗费用由统筹基金按40%的比例补偿；二类慢性病［帕金森氏症、再生障碍性贫血、慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）、二期以上高血压、冠心病、糖尿病］在一个参保年度内起付标准以上、3000元（最高限额）以下的医疗费用由统筹基金按30%的比例补偿。

　　对符合国家计划生育政策的参保女居民的生育进行定额补助：顺产分娩定额补助200元，剖腹产定额补助400元。

　　住院统筹基金一个参保年度内成年居民累计最高支付限额为2万元、未成年居民累计最高支付限额为3万元（包括门诊规定特殊慢性病种医药费用）。

　　关键词：风险补偿

　　《办法》明确，对未成年居民实行风险补偿：未成年居民因疾病或意外事故死亡的，6周岁以前按实际年龄每年（岁）1000元计算；6周岁以上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。未成年居民中的在校学生因校内发生的意外伤害，由自己承担的门诊、住院医疗费用，先冲减门诊家庭（个人）账户，冲减后的不足部分按本办法规定的住院医疗费用支付比例补偿，一个参保年度内最高累计支付限额为3000元。

　　有下列情形之一的，参保居民的医疗费用统筹基金不予补偿：一、城镇居民基本医疗保险统筹药品目录范围以外的药品费用和统筹诊疗项目及服务设施标准以外的费用；工伤（含职业病）医疗费用；未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；交通事故、自杀、自残、自伤、酗酒、打架斗殴，违法犯罪行为所导致的医疗费用；能获得民事赔偿的医疗费用。

　　关键词：费用结算

　　参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗的，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按上述规定的补偿标准，医疗机构先行垫付可补偿部分，参保居民支付个人应自付部分。定点医疗机构每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核，并于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%的医疗服务质量保证金，医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。

　　关键词：服务管理

　　城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度。参保居民就医时应首先到所在街道（社区）的定点社区卫生服务机构诊治，需要转诊时，可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级医疗机构继续治疗。确因病情需转外地医院住院治疗的，须经医疗保险经办机构批准，未办理转外审批手续到外地医院治疗的医疗费用不予支付。急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料等在5个工作日内到当地医疗保险经办机构补办转诊登记手续。

　　各定点医疗机构必须按照城镇居民基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定，为参保居民提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则，各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保居民本人或家属同意并签字。严格收费标准，控制医疗费用，要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录，提供详细费用清单，接受参保居民及有关部门的检查和监督。凡乱用药、乱检查、乱收费所发生的医疗费用，一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。

　　关键词：个人责任

　　《办法》规定，参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一的，除向其追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　一是将本人医疗保险IC卡转借他人就诊的；二是开虚假医药费收据、处方、冒领城镇居民基本医疗保险基金的。私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；三是因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；四是其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

　　来源：宜春新闻网　　２００９.０４.１５
　　处处：http://www.newsyc.com/xwzx/ycxw/bdxw/2009_4_15/409545.shtml

[第2楼 PID5390] 2012-08-20 19:27 Robot :

解读《宜春市城镇居民基本医疗保险试行办法》 相关